1. Contextualización

En diciembre de 2019, el mundo se sorprendió por una nueva infección sin agente etiológico definido ubicada en Wuhan, China. Esta infección provocó una neumonía que condujo a una rápida depreciación de la función respiratoria, progresando al síndrome respiratorio agudo (SARS). Síndrome respiratorio agudo severo) (1). En enero de 2020, se describió que el agente etiológico de la neumonía reportada era de origen familiar. Coronaviridae, recibiendo la patología asociada el nombre de enfermedad del coronavirus (COVID-19) y el agente etiológico síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (2, 3). En los meses de enero a marzo, el virus se propagó por todo el mundo, lo que llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar el 11 de marzo de 2020 un estado pandémico causado por el SARS-CoV-2 (4). Lo que contribuyó a que el virus provocara una pandemia es el hecho de que se transmite por el aire, además de que las personas infectadas asintomáticas también pueden transmitirlo (5). Una vez dentro del organismo, el virus promueve la interacción con la membrana plasmática de la célula del organismo humano a través de una glicoproteína de superficie denominada "picos" que interactúa con el receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ECA2), para que pueda entrar con su material genético en su interior. la célula e iniciar el proceso de replicación viral (6). El diagnóstico concluyente de la infección por SARS-CoV-2 se realiza mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) Tiempo real: reacción en cadena de la polimerasa) (7), pero debido a que es una técnica costosa y requiere escasos recursos en países como Brasil, varios pacientes quedan sin el diagnóstico correcto. Así, el objetivo de este trabajo es evaluar posibles hallazgos de laboratorio descritos en la literatura que puedan corroborar con la clínica del paciente, con el fin de facilitar el diagnóstico presuntivo de la infección por SARS-CoV-2.

2. Pruebas para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2

2.1 - Pruebas moleculares:

Según el protocolo de la OMS, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) Prueba de amplificación de ácidos nucleicos), como la técnica de RT-PCR, debe utilizarse para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2 (8). Así, la entidad recomienda que los pacientes de áreas con circulación conocida del virus, como es el caso de Brasil, sean considerados positivos cuando presenten un resultado positivo para la amplificación de una sola región diana del ARN viral.

Para las pruebas de RT-PCR, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) Centros para el Control de Enfermedades y Prevención), recomienda que las muestras se recolecten con un hisopo en las regiones de la orofaringe y la nasofaringe (9). La recomendación de los CDC se basa en una extensa literatura, que demuestra claramente que las muestras positivas de los sitios mencionados anteriormente tienen una excelente asertividad con respecto a la infección causada por virus familiares. Coronaviridae (10-12).

Buscando otras muestras que puedan usarse en las pruebas NAAT, el estudio de Xie et. al., compararon los resultados obtenidos a través de muestras de heces, orina y sangre con los resultados obtenidos por hisopado orofaríngeo. Aunque el estudio evaluó una población positiva de solo 9 pacientes, el estudio mostró que solo las muestras de heces tenían una buena correlación con los resultados obtenidos por hisopado orofaríngeo, encontrándose la misma positividad en 8 de los 9 pacientes analizados. Las muestras de sangre y orina no se correlacionaron con los resultados de los análisis de frotis orofaríngeos (13).

2.2 - Pruebas serológicas

Los anticuerpos producidos contra la infección por SARS-CoV-2 comienzan a observarse después de los síntomas, siendo detectable inmunoglobulina M (IgM) a partir del séptimo día de infección e inmunoglobulina G (IgG) a partir del decimocuarto día del inicio de la enfermedad. infección. infección, como se muestra en la figura 1.

Adaptado de Dyazime (14).

Dado el esquema representado en la figura anterior, podemos evaluar la progresión de la enfermedad en pacientes asociando los resultados del análisis de antígeno y anticuerpos. Las posibilidades de diagnóstico se muestran en la tabla 1.

2.3 - Pruebas convencionales con valor predictivo para la infección por SARS-CoV-2:

El Ministerio de Salud, a través de la Secretaría de Ciencia, Tecnología, Innovación e Insumos Estratégicos en Salud, publicó el 6 de abril de ese año un documento titulado “Lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de COVID-19”, donde es posible encontrar un serie de revisiones sistemáticas que utilizan Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) (15). Con base en los artículos seleccionados a través de estas revisiones, el documento sugiere que los pacientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2 pueden ser evaluados con ciertas pruebas de laboratorio que, aunque no tienen especificidad para diagnosticar la infección, ayudan en el diagnóstico diferencial. Las pruebas, así como la interpretación de sus respectivos resultados, se compilan en la tabla 2.

3. Consideraciones sobre el escenario de diagnóstico:

Si bien las pruebas moleculares se consideran el estándar de oro para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, la baja disponibilidad de las pruebas, sumada a la centralización en algunos laboratorios de referencia, conlleva varias complicaciones preanalíticas que pueden implicar en la calidad del resultado de la prueba. Un estudio italiano enumeró varias posibilidades de error que pueden ocurrir durante el proceso, que incluye todo, desde la recolección de material para análisis molecular, hasta la precisión del examen, destacando que el almacenamiento de la muestra debe ser estrictamente controlado ya que es uno de los las principales fuentes de error del proceso (16). OMS, a través de la guía titulada “Pruebas de laboratorio para la enfermedad por coronavirus (COVID-19) en casos humanos sospechosos ", presenta instrucciones para el almacenamiento de varias muestras, especialmente para una muestra recolectada por hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo, que debe almacenarse a -70^OC cuando la muestra tardará más de 5 días en analizarse (17).

La serología tiene un papel fundamental en este contexto, sobre todo porque es más accesible que las técnicas moleculares, con las pruebas rápidas como principal forma de presentación. Sin embargo, se han vinculado varios reportes sobre fallas en pruebas rápidas, lo que llevó al Ministerio de Salud a elaborar un documento que recopila datos como sensibilidad, especificidad y precisión extraídos de las instrucciones de uso de las distintas pruebas que se registraron en ANVISA hasta la primera. quincena de abril de 2020 (18). Se puede valorar que existe variación entre la realización de las pruebas, aunque, en general, la sensibilidad de las pruebas serológicas es superior a 85% y la especificidad, superior a 94%. Como destaca el documento, los porcentajes bajos de sensibilidad pueden conducir a resultados falsos negativos, lo que implica la falta de diagnóstico de un paciente realmente afectado por COVID-19.

Como la oferta de pruebas de biología molecular y serología es escasa en varios países, incluido Brasil, existe un gran esfuerzo en la búsqueda de otras pruebas que puedan predecir la infección por SARS-CoV-2 (19, 20). Como se muestra en la Tabla 2, en la literatura se han descrito algunos cambios en los analitos que pueden ayudar cuando se agregan a los hallazgos radiológicos y la clínica del paciente. Dado que se trata de pruebas no específicas, descartar otras causas como la infección por el virus de la influenza es fundamental para aumentar el valor de los resultados de la prueba.

El aumento de los valores de urea y creatinina puede indicar una reducción del filtrado glomerular por deterioro de la función renal, lo cual es un hallazgo de laboratorio que indica una mayor posibilidad de que el paciente evolucione con mal pronóstico, pudiendo incluso morir, ya que demostrado por Cheng et. Alabama. (21). Asociado con el cambio en los valores de urea y creatinina, el aumento en los niveles de bilirrubina, el cambio en la coagulación reflejado por períodos más largos de PT y aPTT, la inflamación demostrada por los valores de procalcitonina, proteína C-reactina y leche deshidrogenasa tiene una gran valor predictivo de empeoramiento en la condición del paciente cuando se evalúan juntos (22, 23).

La dosis de dímero D, aunque no está ampliamente disponible en Brasil, es más accesible que la técnica de RT-PCR y se asocia con formas más graves de infección por SARC-CoV-2, especialmente porque algunos pacientes pueden desarrollar tromboembolismo pulmonar (24, 25). El aumento de la dosis de dímero D se correlaciona con la disminución de los tiempos de PT y aPTT, lo que indica un peor pronóstico para el paciente (26). Al igual que el dímero D, la troponina I ultrasensible indica un peor pronóstico, principalmente porque se asocia con afectación cardíaca por COVID-19 (27).

Los cambios en el recuento sanguíneo se observan con leucopenia, linfopenia, trombocitopenia y neutrofilia. Estas variaciones en el recuento celular, combinadas con un aumento de citocinas inflamatorias como la interleucina-6, también se asocian con un peor pronóstico del paciente (28). El hallazgo de linfopenia es inusual porque es una infección viral, pero el trabajo de Tan et. Alabama. propone cuatro hipótesis para explicar la linfopenia, la primera es que el SARS-CoV-2 infecta al linfocito y, por tanto, disminuye su cantidad; el segundo, que el virus ataca órganos linfoides como el timo y el bazo; el tercero, que el trastorno de las citocinas conduce a la apoptosis de los linfocitos; el cuarto, que hay inhibición del metabolismo de los linfocitos (29).

Conclusión

Debido a la falta de pruebas moleculares y serológicas para confirmar la infección del nuevo SARS-CoV-2, otras pruebas de laboratorio pueden ser valiosas cuando se suman y con los hallazgos radiológicos y clínicos presentados por el paciente. En un momento en el que faltan los recursos, es de vital importancia que el diagnóstico sea discutido entre todos los profesionales involucrados en la atención al paciente, para que las variables se minimicen y el diagnóstico presuntivo sea lo más cercano a la realidad.

Referencias

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